只有医生知道的事丨做手术还真的得看「黄道吉日」

摘要: 这不是迷信,而是经过验证的研究结果。

12-11 13:54 首页 SIFIC感染官微

本文来源于丁香园,转载已获得授权。

作者:光哥

责任编辑:lightningwing


换完药回到医生办公室,我长叹一口气,重重地坐在椅子上。病房外依稀可以听到嘈杂的知了声,更让人烦躁不安。


身为带组的副高,本来换药这种「小事」是不用亲自出马的。但最近不知中了什么邪,连续出现术后手术部位感染,一名患者已经「二进宫」再手术扩创了。这次是本月连续第二例,但愿不要再进手术室……


前天刚做了一例手术,尽管术前已经做了完全准备,术中术后严格按照指南标准操作。但是今天第一次换药,伤口仍出现了红肿渗出的情况。


术后手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)是每个外科医生都非常头痛的问题,每次碰到总会让人沮丧。虽然在所难免,但短时间内连续碰到好几个,简直就是噩梦。


遇多了的人,都不禁会问,会不会真是流年不利,本月不宜手术?


夏天高发「并发症」?

在美国医疗界很早就有「七月效应」(July Effect)的说法,这个说法指出,出于不知名的原因,七月,乃至及后的一段短的时间内,医疗差错、手术并发症发生率相较于其他月份明显升高。


在美国医院中,新一年的住院医生都是在七月份进科室的。医院科室发生的并发症增加的情况,会不会是因为新的住院医刚进科 1~2 个月造成的呢?

这种情况不光出现在动手操作的外科,在以诊断用药的内科同样存在。


2011 年,内科学领域顶级杂志 Annals of Internal Medicine 发布了一项高质量的综述性研究。


研究综合分析了全美 39 项有关「七月效应」的研究成果,对其进行综合分析,分析结果显示,在每年实习生交接的时期,医院的死亡率更高,医院的整体效率更低。


而在不同的国家,这种特殊「效应」出现的月份会有一点小的区别。比如,在英国,则存在「八月杀戮季」(August Killing Season)一说。

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但这些「效应」都只是指出了这一现象。


到底是什么造成了这些「效应」?是七八月份夏天气候炎热?还是七八月份医院医生休假多?还是真的就是因为实习生进科?


到底是什么因素,导致了医疗水平的季节性下降的呢?


季节 or 实习生?

日本平时向来重视收集患者的大数据库,而且「术后手术部位感染」一直是监测的重要内容,这为研究提供了绝好的「大宝藏」。


日本东京大学矫形外科的 Junichi Ohya 教授最新发布在 Spine 杂志的一篇文章,给出了一个有趣的结论:


术后手术部位的出现感染的时间,还真的跟实习生进科时间有关联!


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他的研究是针对「脊柱融合术后手术部位的感染」进行了回顾性研究,针对性研究手术感染和月份之间的关系。


在消除了其他一些公认的影响「术后手术部位感染」的因素(诸如吸烟、糖尿病、肾功能障碍等等)后,他们发现:「术后手术部位感染」在日本的发生率确实存在显著的月份之间的差异:四月份最高,二月份最低。


而文中还专门介绍了日本的医学培养制度,那就是在日本,医学生在完成考试进入医院培训的日期正是四月份!


再仔细分析,他们把患者人群再细分为在教学医院(Academic Hospital)手术的和在非教学医院(Non Academic Hospital)手术的。


结果发现在教学医院中,手术月份是手术部位感染(再手术)一个显著的独立影响因素;相反,非教学医院手术部位感染(再手术)的发生率则与手术月份无关。


而医院的休假医生人数,并没有影响到患者的手术部位感染发生几率。而是否是教学医院(是否存在实习生),才是影响医院手术部位感染的关键。


谜底似乎揭开了,年轻医生的进科,看来和医院手术感染发生几率有重要的关联。


综合其他的文献的讨论,这一般被认为是与实习医生(年轻住院医生)尚不熟悉医院流程,缺乏无菌观念,同时术后病人的管理缺乏经验有关。


 Junichi Ohya 教授的研究结果汇总


带教老师怎么平衡?

现在细细回想起来。这个月组里确实来了两个住院医生,他们工作都很积极,充满干劲,作为带教老师,能放手的,我都放手让他们做。


这会是问题所在吗?


我回到病房后,一方面对现有病人的术后感染情况进行了及时有效处理。另一方面,叫来了跟着我的两个住院医生。和他们仔细交流了可能存在的术后感控的问题。


我并没有批评他们,而是和他们交流了目前管理病人的现状,对现有的缝合,换药,术后抗生素应用等知识进行了交流,并安排了对科室医生的一次小培训。


想想自己年轻刚开始工作时也是一样, 一来手术基本功不扎实,二来又希望多动手,经常会无意地违反一些无菌技术,被老师和护士批评……这还是存在一定风险的。但不学习,没有这些经历,每一个年轻医生就永远不能进步。


「实习生效应」也许确实存在。但这不是迷信,而是通过科学统计方法验证的临床现实。这不是所谓的「黄道吉日」,而是临床医学和流行病学定性定量分析的结果。



对于患者来说,对于非急诊的择期手术,也可以通过采取挑选手术时间(避开实习医生刚进科月份),避免不必要医疗风险。


对于主管医生来说,也需要加强科室年轻医生,特别是工作在临床一线的实习(住院、规培)医生。要从最规范的临床规范开始教起,不能因噎废食,要尽量让年轻医生跟上班,而不是减少他们的实践机会。


唯有这样,才是一个临床医生的正确观念。患者安全需要重视,而年轻医生的培养教育同样重要。


参考文献:

1. Young, John Q., et al.「July Effect」: Impact of the Academic Year-End Changeover on Patient OutcomesA Systematic Review. Annals of internal medicine 155.5 (2011): 309-315.

2. Ohya, Junichi, et al. Seasonal variations in the risk of reoperation for surgical site infection following elective spinal fusion surgery: a retrospective study using the Japanese diagnosis procedure combination database.Spine 42.14 (2017): 1068-1079.



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